【ヒヤリハット事例】障害者施設

障害者施設で経験した「ヒヤリハット」の事例をまとめました! 社福・介護職あるある
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はじめまして!だいすけです!

このブログにお越し頂きありがとうございます!

今回の記事では

「障害者施設で経験したヒヤリハット」

をまとめてみました!

この記事はこんな方におすすめです!

・障害者施設でのヒヤリハットを知りたい!

だいすけ
だいすけ

この記事の著者について

 現在:障がい者施設の生活支援員として勤務

 職歴:福祉用具専門相談員→ショートステイの介護職→生活支援員
 保有資格 社会福祉士、福祉住環境コーディネーター2級

【成年後見人受任までに必要な研修について】

\詳しくをこちらをご覧下さい/

【研修の学びを深めるために読んできた書籍】

\人権、面接技術、法律、etc…/
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この記事でのヒヤリハットについて

今回の記事でまとめた「ヒヤリハット」は、

私個人障害者施設で生活支援員として

働いてきた中で経験したものになります。

ですので、あくまでも「いち個人が経験したひとつの施設の事例」となります

こんなヒヤリハットがあるんだぁ」ぐらいの感じで

ご覧になって頂ければ幸いです!

どんな施設のヒヤリハットなの?

旧名称「知的障害者更生施設」

現在のサービス名「施設入所支援」となります。

入所施設であり、利用者さんが基本的には24時間過ごす場所になります。

利用者さんの中には、親御さんが暮らす自宅に一時帰宅する時もあります。

ただ、利用者さんの高齢化とともに親御さんが亡くなるケースが多くなってきており、

自宅には帰ることができない利用者さんが年々多くなってきています

どんな利用者さんのヒヤリハットなの?

多くの利用者さんには、

・自閉症
・知的障害

があります

また、「強度行動障害」のある利用者さんも多くいらっしゃいます

場所別ヒヤリハット

それでは、

まずは、場所別のヒヤリハットをまとめました!

・居室
・食堂
・浴室
・デイルーム
・トイレ
・屋外

居室内でのヒヤリハット

感電の恐れがあったヒヤリハットの事例

音楽を聴くのが好きな利用者さん。

日常生活では、ある程度自立しているため、一人で居室内ラジカセを使用して音楽を聞いてもらっていた。

すると、どうやらラジカセのコンセントを一人で何回も抜き差しをしていた様だった。

そのせいか、ラジカセのコンセントが曲がってしまっていた。感電の恐れもあったためヒヤリとした。

食堂内でのヒヤリハット

トラブルになりそうになったヒヤリハット

食べることが大好きな利用者さん。

施設の食事は一人一人おぼんに乗せて提供している。

ある日、ある利用者さんは、自分の分を食べ終えた後、目の前に座っていた別の利用者さんの食事の一部を取ってしまった。

幸いにも、その方は温厚な方であったため、トラブルにならなかった。

危険物が出しっぱなしだったヒヤリハット

利用者さんの中には、あまり噛まずに飲み込む方、早食いの方がいらっしゃる。

このような利用者さんに食事を提供する場合は、食材が喉に詰まってしまう窒息を防止するために、食材を一口大に切るためにハサミを使用している。

ある日、そのハサミを使用した後も、机の上に置きっぱなしになっていた。食事支援が始まる時に、ハサミが出たままであると気づいた。

浴室内でのヒヤリハット

利用者さんが滑って転倒しそうになったヒヤリハット

ある利用者さんが入浴を終え、衣類を着用しようとした瞬間、バランスを崩して倒れそうになった。幸いにも、ケガはなかった。体格が大きい方であったため、支えることができたかどうか不安だった。

利用者さんが湯船から上手く立ち上がれなかったヒヤリハット

60歳を超えたある女性の利用者さん。湯船の中でお湯に浸かったいたところ、上手く立ち上がることができなかった。

デイルームでのヒヤリハット

利用者さんがモノに引っかかって転倒しそうになったヒヤリハット

利用者さんが日中過ごすデイルームには、いくつかソファが置いてある。

そのソファの中には寝ることができるくらい大きいものもある。

そして、ソファには寝る時に使用できるように「膝掛け」や「タオルケット」が置いてある。

ある利用者さんがソファから起き、歩き始めようとした時に、足元にタオルケットが引っかかり転倒しそうになった。

利用者さんが滑って転倒しそうになったヒヤリハット

床が水で濡れており、そこを知らずに走って通った利用者さんが転びそうになった。

屋外でのヒヤリハット

利用者さんが車のサイドミラーを壊しそうになったヒヤリハット

ある利用者さんは「こだわり」が強い。

自分の視界に入った「モノ」が自分が思った状態になっていないと気になってしまい、突発的に行動することがよくある。

ある日、その利用者さんが外に出る機会があった。すると、職員の車のサイドミラーが気になった様だった。閉じた状態だったサイドミラーを無理やり開いた状態にした。

トイレでのヒヤリハット

トイレが詰まりそうになったヒヤリハット

ある利用者さんは、最適な量を取るのが難しく、トイレットペーパーを取り過ぎる傾向がある。

トイレが詰まりそうになったヒヤリハット

ある利用者さんは、水に溶けないペーパータオルをトイレに流してしまった。

トレイで転倒しそうになったヒヤリハット

便器の周りが尿で水たまりになっていた。男性の利用者さんがどうやら、尿を便器内にできずに外してしまった模様。それに気づかずに、他の利用者さんをトイレ誘導してしまう。

場面別ヒヤリハット

食事支援

パンを食べて窒息しそうになったヒヤリハット

ある利用者さんは朝ごはんは必ず「パン」と決めています。その利用者さんは、「早食い」というわけではない。よく噛んで食べている。ある日の朝食。その利用者さんがパンを食べていたところ、パンを口に入れすぎてしまった様だった。

排泄介助

利用者さんが転倒しそうになったヒヤリハット

ある利用者さんは弱視である。また、高齢であり歩行はふらつきがある。

歩行の際は職員が手引きを行う。この方の排泄介助をするために便器に座ってもらった。便が出そうだったのか、便器からなかなか立ちあがろうとはしなかった。

そこで、職員がその場から数秒離れてしまった。

声が聞こえたため、トイレに戻ると、その利用者さんが立ち上がっていた。手すりはあるが、手すりに捕まっておらず、転倒しそうになっていた。

服薬介助

誤薬しそうになったヒヤリハット

苗字が同じ利用者さんがいる。

ある日、服薬介助をするために、ある利用者さんに椅子に座ってもらった。一包化された薬を開けたとき、同じ苗字の利用者さんの薬であることに気がついた。

薬を飲み切れていなかったヒヤリハット

ある利用者さんは、薬を飲むのが苦手。服薬用の水を飲みきり、薬も飲み込めたかを確認するために、口を開けてもらった。舌を見ると、錠剤が残っていた。

利用者さん間のヒヤリハット

ある利用者さんが他の利用者さんをつねる

ある利用者さんが他の利用者さんをつねってしまった。幸いに、あざなどの外傷はなかった。

施設・設備面のヒヤリハット

利用者さんの居室にカビ発生

湿気の多い時期になると、空気の循環が悪いせいか居室の壁や天井にカビが発生している。利用者さんの健康面に悪影響。

危険物が置き忘れてあったヒヤリハット

利用者さんが触ったり、誤飲したりしたら危険な「アルコールスプレー」や消毒用の「次亜塩素酸スプレー」が利用者さんが過ごすデイルームに数時間置きっぱなしだった。

ハチが施設内に侵入してきたヒヤリハット

網戸がない窓を開けていたせいか、施設の中に数匹ハチが入っていた。スプレーを使用して駆除をした。

最後に

ここまでお読み頂きありがとうございます!

最後に

ヒヤリハットの対策について

考えていきます!

ヒヤリハットの対策は?

私が勤務している施設では、

ヒヤリハットを月毎に集計して、ミーティングの場で

全職員が共有し、対策を考えています。

ヒヤリハットを記入する用紙というのはなく、

「大きめの付箋」を活用しています。

どんな些細なことでもいいので、記入していいことになっており、

重大な事故になる前のヒヤリハットの段階で対策を講じるように努めています。

ヒヤリハット対策を考える書籍

障害者施設のヒヤリハット
この書籍で参考になること

・なぜ事故が起きるのかそのリスクの要因がわかる
・リスクを減らすための方法がわかる

この書籍で参考になること

・ミスを広げないために何をすべきか
・ミスを減らす仕組み作りがなぜ重要なのか

だいすけ
だいすけ

この記事の著者について

 現在:障がい者施設の生活支援員として勤務

 職歴:福祉用具専門相談員→ショートステイの介護職→生活支援員
 保有資格 社会福祉士、福祉住環境コーディネーター2級

【成年後見人受任までに必要な研修について】

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